№ з/п

Дата

Вид інструктажу

Прізвище, ім’я та по батькові особи, з якою проводиться інструктаж

Посада особи, з якою проводиться інструктаж та назва підрозділу

1

2

3

4

5

Прізвище, ініціали, посада особи, яка проводить інструктаж

Підписи

Результати перевірки знань за інструктажем

особи, з якою проводився інструктаж

особи, яка проводила інструктаж

6

7

8

9